Mama

¿Qué es el cáncer de mama?

El cáncer de mama es una enfermedad en que la multiplicación irregular de células de la mama genera células anormales, formando un tumor.

En el mundo, es uno de los tres tipos de cáncer con mayor incidencia, junto al cáncer de pulmón y el cáncer colorrectal, además del cáncer de piel no melanoma, que es el más frecuente. Considerando los diagnósticos de ambos sexos, los casos de cáncer de mama representan 11,6% del total de las enfermedades. Cuando se considera solamente a las mujeres, este número aumenta hacia el 24,2%.

En Brasil, el cáncer de mama es lo que más afecta a las mujeres (excluyendo los tumores de piel no melanoma). Para el 2020, el INCA (Instituto Nacional de Cáncer) estimo cerca de 66.280 mil nuevos casos en el país.

Los hombres también poder ser afectados por este tipo de cáncer, pero la incidencia es muy baja: cerca del 1% del total de las enfermedades.

Subtipos de cáncer de mama

El cáncer de mama es compuesto por diferentes subtipos, lo que torna a la enfermedad extremamente heterogénea, haciendo que pueda desarrollarse de diferentes maneras.

El tipo histológico define al cáncer de mama en relación al local originario del tumor en el tejido mamario y a la manera como se desarrolla. Los tipos más comunes son:

• Carcinoma ductal in situ: es el tipo más común de cáncer de mama no invasivo. Afecta a los conductos mamarios, se extiende a través de ellos y distorsiona su estructura; puede progresar hasta convertirse en invasiva, aunque esto es infrecuente si la enfermedad se trata adecuadamente. No suele afectar a los ganglios axilares ni tiene potencial para dar metástasis a distancia;
• Carcinoma ductal invasivo: representa entre el 65% y el 85% de los casos de cáncer de mama invasivo. Se inicia en los conductos mamarios, superando la barrera de la membrana y desarrollándose en los tejidos cercanos Puede invadir las estructuras adyacentes a la mama, como los ganglios linfáticos axilares o dar metástasis a distancia;
• Carcinoma lobular invasivo: es el segundo tipo de cáncer de mama más incidente. Nace en las glándulas productoras de leche -los lóbulos mamarios- y puede desarrollarse localmente, además de tener la capacidad de presentarse como enfermedad bilateral o multicéntrica o invadir tejidos adyacentes y dar metástasis a órganos distantes;
• Carcinoma lobular in situ: se trata de un tipo histológico poco frecuente y representa sólo entre el 2% y el 6% de los casos. También se origina en los lóbulos de la mama y no tiene la capacidad de invadir los tejidos. Sin embargo, puede ser un precursor del cáncer de mama invasivo.

Los tipos menos comunes de cáncer de mama son:

• Carcinoma inflamatorio: infrecuente, representa entre el 1% y el 3% de los casos. Los conductos linfáticos de la piel sobre el tejido mamario están bloqueados e invadidos por células tumorales. En este caso, el sistema linfático actúa en defensa de la infección y la inflamación, desarrollando una reacción en cadena que provoca la inflamación de la mama;
• Enfermedad de Paget: muy rara, con una incidencia del 0,5% al 4% de los casos de cáncer de mama. Comienza en el conducto mamario, llegando a la piel del pezón y la aureola. Puede ser tanto asintomática como manifestarse en forma de costras e inflamación del pezón;
• Tumor filoide – muy raro, se desarrolla en el tejido conectivo de la mama (estroma), mientras que los otros se desarrollan en los conductos o lóbulos mamarios;
• Angiosarcoma: comienza en las células que recubren los vasos sanguíneos o linfáticos.

Síntomas y señales del cáncer de mama

El cáncer de mama presenta síntomas que pueden advertirse en la autoexploración realizada por la propia mujer o en las consultas rutinarias con el ginecólogo. En la mayoría de los casos, los síntomas son:

• Nódulos o bultos fijos y generalmente indoloros, presentes en cerca del 90% de los casos en que el cáncer es percibido por la propia persona;
• Enrojecimiento en la piel de la mama acompañado y retracción y apariencia de piel de naranja;
• Alteraciones en el pezón, como retracciones o inversión;
• Pequeños nódulos en las axilas o en el cuello;
• Salida espontánea y anormal de líquido del pezón, inclusive liquido sanguinolento.

La autoexploración puede realizarse en la ducha, al cambiarse de ropa o en cualquier situación cotidiana, cuando la mujer se sienta más cómoda. Se deben palpar tanto las mamas como los pezones en busca de pequeñas alteraciones mamarias. Cuanto antes se detecte, mayores serán las posibilidades de curación del cáncer de mama. Sin duda, la autoexploración puede contribuir al diagnóstico precoz de la enfermedad.

Diagnóstico del cáncer de mama

 El diagnóstico del cáncer de mama se basa en un triángulo compuesto por el examen clínico, el examen de imagen y el análisis histopatológico.

Después de la anamnesis, con la historia clínica realizada por un médico especialista, es necesario realizar los exámenes de imagen adecuados para la evaluación del parénquima mamario, la ecografía mamaria y la mamografía. La RMN de mama puede complementar o ayudar en situaciones específicas. En caso de sospecha de cáncer de mama, es necesario realizar una biopsia de la región para confirmar -o no- el diagnóstico.

Los principales métodos de biopsia de mama son la biopsia central, o biopsia con aguja gruesa, y la mamotomía, o biopsia al vacío, en la que se toma una muestra mayor de tejido. Ambas biopsias se realizan con anestesia local y son mínimamente invasivas. Para los casos de lesión axilar, la aspiración con aguja fina (FNAB) es la alternativa más recomendada.

La elección de la mejor estrategia de biopsia la realiza el mastólogo o el radiólogo, especialista en radiología mamaria. Si ninguna de estas alternativas de biopsia mínimamente invasiva es factible, la biopsia quirúrgica es una opción. Si la lesión es impalpable, un examen de imagen como la ecografía, la mamografía o la resonancia magnética pueden servir de guía para el procedimiento.

En la biopsia, se extrae el tejido mamario sospechoso y un patólogo lo evalúa mediante un microscopio. Así, es posible diferenciar una lesión benigna de una maligna. El examen inmunohistoquímico ayuda a confirmar el diagnóstico y a diferenciar los tipos de cáncer de mama.

Tratamiento

El tratamiento del cáncer de mama depende del estado de la enfermedad (estadificación), del tipo molecular del tumor y de las condiciones clínicas de la paciente (como la edad, las enfermedades preexistentes, si ya ha pasado la menopausia). Entre los procedimientos, pueden estar la cirugía, la radioterapia, la quimioterapia, la endocrinoterapia, la terapia biológica (o terapia dirigida) y la inmunoterapia.

Las modalidades de tratamiento se dividen en locales (cirugía y radioterapia) y sistémicas (quimioterapia, endocrinoterapia, terapia biológica e inmunoterapia).

Etapas I y II

En las fases iniciales del cáncer de mama, la opción habitual es la cirugía. Puede ser conservadora (extirpación del tumor) o una mastectomía parcial o total (extirpación de la mama), seguida o no de una reconstrucción mamaria, que debe tenerse en cuenta para reducir los impactos físicos y emocionales negativos del tratamiento.

La radioterapia siempre está indicada después de la cirugía conservadora. En la mastectomía parcial, depende de algunas variables, como el tipo molecular del tumor y la presencia o ausencia de afectación de los ganglios linfáticos.

Según el riesgo de reaparición o recaída, se decide indicar o no un tratamiento sistémico. También se tienen en cuenta la edad del paciente, el tamaño, el subtipo molecular del tumor y la afectación de los ganglios linfáticos axilares.

Para decidirse por la terapia endocrina y/o la terapia biológica, por ejemplo, es esencial evaluar la presencia de receptores hormonales y del receptor HER mediante inmunohistoquímica. La quimioterapia puede ofrecerse antes o después de la cirugía, teniendo en cuenta el riesgo de una futura reaparición. Se valoran los siguientes criterios: el tamaño del tumor, la expresión de receptores hormonales, la presencia o ausencia de sobreexpresión de la proteína HER-2, el grado histopatológico, la edad de la paciente y, más recientemente, cuando están disponibles, algunas firmas genómicas, que evalúan el ADN del tumor y ayudan a graduar el riesgo de la paciente.

Hay pacientes que no necesitarán quimioterapia durante el tratamiento porque tienen una enfermedad menos agresiva.

Etapa III

En este caso, los tumores son ya mayores de 5 cm o, cuando son más pequeños, con la presencia de ganglios linfáticos regionales afectados en las axilas, por ejemplo. El tratamiento sistémico (generalmente con quimioterapia) suele ser la opción inicial para reducir el tumor. A continuación, se realiza un tratamiento local, con cirugía y radioterapia. 

Etapa IV

Esta es la etapa en la que hay metástasis, es decir, el cáncer ya se ha extendido a otros órganos (más comúnmente huesos, pulmones, hígado y cerebro). Es esencial encontrar el equilibrio entre el control de la enfermedad mediante los enfoques disponibles, el aumento de la supervivencia del paciente y los posibles efectos secundarios del tratamiento.

En los últimos años se han producido grandes avances en el tratamiento del cáncer de mama metastásico. Han aparecido fármacos orales, denominados inhibidores de ciclinas, con excelente capacidad para controlar y reducir el volumen de la enfermedad. Además, en el escenario del cáncer de mama metastásico HER-2 positivo, se ha producido una gran mejora en la esperanza de vida de las pacientes, con la aparición de algunos fármacos específicos.

Y, por último, la inmunoterapia, un tratamiento capaz de activar el sistema inmunitario de los pacientes contra el cáncer, ha mostrado excelentes resultados en el cáncer de mama triple negativo, es decir, que no expresa receptores hormonales ni sobreexpresión de la proteína HER-2.

Prevención

La adopción de hábitos de vida saludables puede prevenir alrededor del 30% de los casos de cáncer de mama. Es importante:

• Practicar actividad física regularmente;
• Mantener una alimentación saludable;
• Mantener el peso corporal adecuado;
• Evitar el consumo de bebidas alcohólicas;
• Evitar el uso de hormonas sintéticas (como terapias de reposición hormonal);
• Amamantar;
• No fumar;
• Realizar la mamografía, el examen recomendado para la detección del cáncer de mama, a partir de los 40 años (según la recomendación de la Sociedad Brasileña de Mastología). El diagnóstico precoz del cáncer de mama, asociado a un tratamiento adecuado, aumenta las posibilidades de curación de la enfermedad.