¿Qué es el neuroblastoma?
El neuroblastoma es un tipo de cáncer que afecta principalmente a niños menores de 5 años, incluidos los recién nacidos y los bebés lactantes. Es la tercera neoplasia más común en la infancia y la adolescencia, detrás de la leucemia y los tumores del sistema nervioso central.
En Brasil, el neuroblastoma corresponde a 8% a 10% de los casos de tumores infantiles-juveniles y tiene una prevalencia anual de aproximadamente 7,3 casos/millón de niños. En todo el mundo, la frecuencia de diagnósticos de la enfermedad oscila entre 7 y 12 casos/millón de niños. Más del 80% de los casos son menores de cinco años. En los lactantes (lactantes), es el cáncer más común, considerado la neoplasia maligna más frecuente en el primer año de vida.
Es una neoplasia originada en el sistema nervioso simpático, y su comportamiento clínico es bastante heterogéneo, pudiendo evolucionar desde casos de bajo riesgo, en los que hasta la remisión espontánea es posible, incluso casos extremos, llamados de alto riesgo, en los que se produce una progresión rápida, pudiendo ser fatal si no se asiste adecuadamente.
La enfermedad puede originarse en cualquier parte del sistema nervioso simpático, y alrededor del 80% se desarrolla en el abdomen. En general, surge en las glándulas suprarrenales, ubicadas en la parte superior del riñón, y puede alcanzar dimensiones suficientes que determinan el aumento del tamaño del abdomen. Pero puede surgir en otros lugares, como las regiones cervicales, torácicas y / o pélvicas, siguiendo el camino de toda la silla del sistema nervioso simpático.
Síntomas y signos del neuroblastoma
Los síntomas del neuroblastoma varían según la ubicación del tumor.
Los pacientes con enfermedad localizada en el área donde se originó el cáncer pueden ser relativamente asintomáticos en la etapa temprana, mientras que en aquellos con enfermedad metastásica pueden manifestar fiebre, pérdida de peso, dolor e irritabilidad, además de palidez.
La diseminación puede ocurrir linfática o hematógenamente a los ganglios linfáticos, la médula ósea, los huesos, el hígado, la piel, las órbitas, la duramadre y, rara vez, a los pulmones y al sistema nervioso central. En este grupo, la equimosis periorbitaria (conocida como signo mapache) puede surgir debido a la infiltración tumoral del tejido alrededor del ojo y los huesos, además de fiebre, anemia o sangrado, debido a la infiltración de la médula ósea por el tumor. Otros síntomas incluyen dolor óseo, cojera, parálisis, hepatomegalia/augmentumis hepático (síndrome de Pepper) y exoftalmia anormal/protrusión del globo ocular (síndrome de Hutchinson).
En los lactantes se produce un patrón de metástasis diferente, caracterizado por nódulos subcutáneos y/o infiltración hepática difusa con hepatomegalia asociada a infiltración medular inferior al 10%2. Estos casos se utilizan como “S”, especial
El sitio más frecuente de ocurrencia de neuroblastoma es el abdomen, determinando distensión abdominal asociada con dolor y masa palpable, lo que llama la atención del pediatra. En estos casos, es necesario evaluar inmediatamente, con ultrasonido, el tamaño de esta masa, su ubicación exacta y la participación de otras estructuras. El aumento del hígado puede provocar insuficiencia respiratoria, especialmente en los bebés.
El neuroblastoma torácico tiene como síntomas masas mediastínicas en la región posterior del tórax.
En los casos de tumores paravertebrales, puede haber debilidad en las extremidades. También es importante tener en cuenta los signos de compresión de la médula espinal, como paraplejia aguda y subaguda, disfunción intestinal o urinaria o dolor de raíz. Esta condición se considera una emergencia médica y requiere hospitalización y tratamiento inmediatos.
Diagnóstico del neuroblastoma
El diagnóstico de neuroblastoma se basa en la evaluación histológica del tejido tumoral mediante microscopía óptica, inmunohistoquímica o presencia de células tumorales en el material aspirado de médula ósea/biopsia de médula ósea asociada con aumento urinario o sumcatecolaminas (o sus metabolitos).
Las imágenes del tumor inicial también deben realizarse mediante ultrasonido y tomografía o resonancia magnética. La gammagrafía con MIBG y el análisis de la médula espinal para identificar metástasis son indispensables.
Hay situaciones en las que el neuroblastoma todavía puede crecer en el feto antes de que nazca el niño. En estos casos, el tumor se puede identificar en los exámenes prenatales por ultrasonido. Si se produce este diagnóstico, ya se puede proporcionar un seguimiento clínico adecuado después del nacimiento del bebé.
Una vez diagnosticado, el paciente con neuroblastoma es examinado individualmente para determinar su estadificación, es decir, si la enfermedad está sólo localizada o si ya está diseminada. También es importante evaluar si el tumor afecta las funciones de otros órganos.
El INSS – sistema internacional de estadificación para el neuroblastoma – es el sistema utilizado para determinar la etapa en la que se encuentra la enfermedad. Son los siguientes:
- Etapa 1: el tumor está restringido en el área en la que se originó y se puede extirpar por completo mediante cirugía. Los ganglios linfáticos que están dentro del tumor pueden tener células de neuroblastoma, pero los ganglios linfáticos que están fuera del tumor no;
- Etapa 2A: el tumor todavía está en el área donde se originó, pero solo se puede extirpar parcialmente mediante cirugía. Al igual que en la etapa 1, los ganglios linfáticos que están dentro del tumor pueden tener células de neuroblastoma, pero los ganglios linfáticos que están fuera del tumor no;
- Etapa 2B: el tumor está solo en una región del cuerpo y puede o no extirparse por completo mediante cirugía. Los ganglios linfáticos fuera de la vecindad del tumor contienen células de neuroblastoma, pero la enfermedad no se ha diseminado a otros ganglios linfáticos; y
- Etapa 3: el tumor no se ha diseminado a otros órganos, pero una de estas posibilidades es cierta:
– El tumor no se puede extirpar completamente mediante cirugía y cruzó la línea media (definida como la columna vertebral), hacia el otro lado del cuerpo. Puede o no diseminarse a los ganglios linfáticos cercanos;
El tumor todavía está en el área donde apareció, y en un solo lado del cuerpo. Ya se ha diseminado a los ganglios linfáticos en el lado contralateral del cuerpo; y
– El tumor está en el centro del cuerpo, invade ambos lados y no se puede extirpar completamente mediante cirugía.
- Etapa 4: el tumor se ha diseminado a otras partes del cuerpo (como ganglios linfáticos distantes, huesos, hígado, piel, médula ósea u otros órganos), pero el paciente no cumple con los criterios para la etapa 4S; y
- Etapa 4S (o neuroblastoma especial): el niño tiene menos de 1 año de edad. El tumor está solo en un lado del cuerpo y es posible que se haya diseminado a los ganglios linfáticos de este mismo lado, pero no a los ganglios linfáticos del otro lado. El neuroblastoma se ha diseminado al hígado, la piel o la médula ósea, pero no más del 10% de las células de la médula ósea pueden ser neoplásicas. Las imágenes, incluida la gammagrafía con MIBG, no muestran que el tumor se haya diseminado a los huesos o a la médula ósea.
Tratamiento
El tratamiento de los pacientes con neuroblastoma es individualizado y definido de acuerdo con el estadio y las características clínicas y biológicas de la enfermedad, además de los datos histopatológicos. También tiene en cuenta la clasificación del grupo de riesgo en el que se encuentra el niño para determinar la línea a seguir.
La clasificación del grupo de riesgo de neuroblastoma fue creada por el Children’s Oncology Group y se divide de la siguiente manera:
- Bajo riesgo: todos los niños en etapa 1; cualquier niño en etapa 2A o 2B menor de 1 año de edad; cualquier niño en etapa 2A o 2B mayor de 1 año de edad y cuyo tumor no tenga copias adicionales del ONCOGÉN MYCN; cualquier niño en etapa 4S menor de 1 año de edad cuyo tumor tenga una histología favorable, hiperdiploide y no tiene copias adicionales del gen MYCN;
- Riesgo intermedio: cualquier niño menor de 1 año en estadio 3 y cuyo tumor no tenga copias adicionales del oncogén MYCN; cualquier niño en estadio 3 mayor de 1 año de edad cuyo tumor no tenga copias adicionales del oncogén MYCN y tenga una histología favorable; cualquier niño en estadio 4 menor de 1 año de edad y cuyo tumor no tenga copias adicionales del oncogén MYCN; cualquier niño en el estadio 4S menores de 1 año de edad cuyo tumor no tiene copias adicionales del oncogén MYCN y tiene ploidios de ADN normales y/o histología desfavorable; y
- Alto riesgo: cualquier niño en estadio 2A o 2B mayor de 1 año de edad cuyo tumor tenga copias adicionales del ONCOGÉN MYCN; cualquier niño en estadio 3 menor de 1 año de edad cuyo tumor tenga copias adicionales del ONCOGÉN MYCN; cualquier niño en estadio 3 mayor de 1 año de edad cuyo tumor tenga copias adicionales del oncogén MYCN; cualquier niño en etapa 3 mayor de 18 meses de edad vida cuyo tumor tiene una histología desfavorable; cualquier niño en estadio 4 cuyo tumor tenga copias adicionales del oncogén MYCN, independientemente de su edad; cualquier niño en etapa 4 mayor de 18 meses de vida; cualquier niño en estadio 4, entre 12 y 18 meses de vida, cuyo tumor tenga copias adicionales del oncogén MYCN, histología desfavorable y/o ploidios de ADN normal; cualquier niño menor de 1 año de edad en estadio 4S cuyo tumor tenga copias adicionales del oncogén MYCN.
Los pacientes identificados como un grupo de bajo riesgo son remitidos para tratamiento local con cirugía. Eventualmente, estos pacientes también reciben quimioterapia con dosis bajas y período corto.
Las personas con riesgo intermedio han indicado quimioterapia sistémica asociada con la cirugía.
Y aquellos con alto riesgo reciben tratamiento intensivo con quimioterapia, seguido de cirugía, trasplante autólogo de médula ósea, radioterapia y uso de ácido retinoico e inmunoterapia.
El paciente debe continuar con el seguimiento ambulatorio a lo largo de los años, con exámenes clínicos y radiológicos en los primeros años, para detectar y controlar posibles recaídas de la enfermedad.
Tras cinco años de control, el retorno es anual y con el objetivo de detectar secuelas post-tratamiento. Estos efectos tardíos pueden incluir pérdida de audición, problemas ortopédicos (escoliosis, principalmente), cambios hormonales (como hipotiroidismo), retraso del crecimiento, infertilidad, problemas neurológicos, psicológicos y emocionales. Con menos frecuencia, el desarrollo del segundo cáncer.
Prevención
No hay forma de prevenir o prevenir el neuroblastoma, ya que sus causas son desconocidas y no hay factores ambientales o exposiciones maternas que puedan influir en la aparición de la enfermedad.
