Sítio Primário Desconhecido

O que é câncer de sítio primário desconhecido

Câncer de sítio primário desconhecido é um câncer que pode ser verificado histologicamente e clinicamente, mas apenas suas metástases são encontradas no momento do diagnóstico – o tumor de onde ele se originou não é detectável. É responsável por entre 3% e 5% de todos os casos de câncer no mundo.

O câncer tem origem onde as células começam a se multiplicar descontroladamente e pode se espalhar para outras partes do corpo. Independentemente de onde esteja quando for diagnosticado, recebe o nome do local onde se iniciou. Um tumor de pulmão que chegou ao fígado, por exemplo, é classificado como câncer de pulmão metastático, e não câncer de fígado.

Porém, em alguns casos não fica claro onde o câncer se originou. Se o tumor é encontrado como metástase, mas seu local primário não pode ser definido, ele é um câncer de sítio primário desconhecido. Se depois de alguns exames os médicos conseguem localizar onde o câncer surgiu, ele passa a ser nomeado de acordo com esse local.

A principal razão da importância de saber o local originário do tumor é para traçar a linha de tratamento – alguns respondem melhor à quimioterapia, outros, à terapia hormonal. Mas, mesmo que não seja possível, há métodos para definir o protocolo ideal.

Os seguintes fatores dão as pistas necessárias para a equipe médica escolher o melhor tratamento:

• A aparência das células cancerosas sob o microscópio;
• Os resultados de exames de laboratório e de imagem; e
• Informações sobre os órgãos do paciente que já tenham sido ou estejam no momento afetados por tumores.

Os fatores de risco que mais possivelmente apoiam o desenvolvimento de um câncer de sítio primário desconhecido são:

• Diabetes mellitus;
• Tabagismo;
• Obesidade; e
• Histórico familiar de casos de câncer.

Principais tipos de câncer de sítio primário desconhecido

Em uma primeira análise no microscópio, as células de um câncer de sítio primário desconhecido são classificadas em uma das seguintes categorias:

• Adenocarcinoma – desenvolve-se a partir das células glandulares e representa aproximadamente 60% dos casos de câncer de sítio primário desconhecido;
• Carcinoma pouco diferenciado – há detalhes suficientes para dizer que é um carcinoma, mas suas células são muito irregulares para levar a classificação adiante. Representa cerca de 30% dos casos de câncer de sítio primário desconhecido. Quando as análises são aprofundadas, cerca de 10% deles acabam sendo identificados como linfoma, melanoma ou sarcoma;
• Carcinoma de células escamosas – os tumores se parecem com as células da superfície da pele ou dos revestimentos de alguns órgãos;
• Neoplasia maligna pouco diferenciada – não há dúvida de que se trata de câncer, mas as células são tão irregulares que o patologista não pode dizer o tipo de célula da qual podem ter se originado. Depois de exames mais detalhados, a maioria acaba identificada como linfoma, sarcoma ou melanoma, e algumas, como carcinomas; e
• Carcinoma neuroendócrino – são tumores raros que começam nas células do sistema neuroendócrino. Estas células não formam um órgão, como as glândulas suprarrenais ou a tireoide, e estão espalhadas por outros órgãos, como esôfago, estômago, pâncreas, intestinos e pulmões. Esta variação de tumores representa um pequeno número de casos de câncer de sítio primário desconhecido.

Sintomas e sinais de câncer de sítio primário desconhecido

Os sintomas do câncer de sítio primário desconhecido dependem dos órgãos para os quais ele já se disseminou. Alguns sinais que podem indicar que algo esteja errado e levar ao diagnóstico são:

• Dor persistente em alguma área do corpo (abdômen, tórax ou ossos, por exemplo);
• Linfonodos inchados;
• Massa no abdômen;
• Tosse persistente e falta de ar;
• Tumores de pele;
• Disfunção intestinal e da bexiga;
• Anemia e fraqueza;
• Fadiga;
• Falta de apetite e perda de peso inexplicáveis;
• Febre recorrente e suores noturnos;
• Sangramentos e corrimentos incomuns.

Diagnóstico

O fato de ser uma doença muito heterogênea torna o diagnóstico do câncer de sítio primário desconhecido bastante desafiador.

Diante de sintomas que indiquem a possibilidade de o paciente estar com câncer, é feito o exame clínico e são solicitados exames de sangue:

• Hemograma completo – para medir as células do sangue; e
• Bioquímica sanguínea – para mostrar o funcionamento de alguns órgãos, como o fígado.

Exames de imagem também podem ser solicitados para auxiliar no diagnóstico do câncer de sítio primário desconhecido. Eles ajudam a localizar a lesão e são úteis para determinar a extensão da doença e seu estadiamento. Os principais exames de imagem relacionados ao câncer de sítio primário desconhecido são:

• Radiografia de tórax – detecta possíveis tumores nos pulmões;
• Série gastrointestinal superior – exame de raio X com contraste de bário para avaliar esôfago, estômago e a primeira parte do intestino delgado e definir possíveis anormalidades no revestimento desses órgãos;
• Tomografia computadorizada – com ou sem contraste, para visualizar pequenas fatias de regiões do corpo e, em alguns casos, para guiar com precisão o posicionamento de uma agulha de biópsia em área com suspeita de câncer;
• Ressonância magnética – produz imagens que permitem entender o tamanho e a localização do tumor, assim como a presença de metástases;
• Ultrassonografia – produz imagens em tempo real dos órgãos, tecidos e fluxo sanguíneo e também pode guiar com precisão o posicionamento de uma agulha de biópsia em um nódulo suspeito de câncer;
• Tomografia por emissão de pósitrons (PET Scan) – mede variações nos processos bioquímicos que, quando alterados por uma doença, ocorrem antes de serem sinais visíveis em imagens de tomografia computadorizada ou ressonância magnética. Também permite detectar se o câncer se disseminou para os linfonodos ou outras estruturas e órgãos do corpo;
• Cintilografia de receptores de somatostatina (OctreoScan) – útil para o diagnóstico de tumores pancreáticos neuroendócrinos; e
• Endoscopia – permite a visualização da mucosa, ajudando no diagnóstico do câncer e/ou na determinação da extensão da doença.

Os exames já abordados – físico, de sangue e de imagem – podem detectar a presença de um câncer, mas na maioria dos casos é necessária a realização de uma biópsia para confirmar o câncer de sítio primário desconhecido. Os tipos de biópsia que podem ser realizados são:

• Punção aspirativa por agulha fina – aspira uma amostra do tecido tumoral para análise e geralmente é guiada por tomografia computadorizada;
• Biópsia por agulha grossa – por usar uma agulha de grosso calibre, permite que uma amostra maior de tecido seja retirada;
• Biópsia excisional – tipo mais comum de biópsia, em que é feita uma incisão na pele e todo o tumor ou linfonodo é removido;
• Biópsia incisional – geralmente realizada para lesões maiores, que estão ulceradas ou que cresceram um planos profundos, nela apenas uma parte do tecido é retirada;
• Biópsia endoscópica – o endoscópio tem lentes ou uma câmera na extremidade e pode também ser instrumento para remover o tecido lesionado;
• Toracocentese ou paracentese – utilizado em casos de derrame pleural para retirar uma amostra de líquido anormal; e
• Biópsia e aspiração de medula óssea – usadas para verificar se as células cancerosas se espalharam para a medula óssea e para partes moles internas de determinados ossos.

Se o diagnóstico da biópsia não for conclusivo, parte-se para outros exames, tais como imuno-histoquímico, citometria de fluxo, citogenética, genética molecular, perfil da expressão gênica e microscopia eletrônica.

Depois de todos esses exames, se não houver uma origem conclusiva, o médico patologista classificará o câncer de sítio primário desconhecido e seu tipo.

Quanto à definição do estadiamento do câncer de sítio primário desconhecido, ou seja, o estágio em que ele se encontra (de I a IV, sendo I o menos abrangente e IV o que já tem uma disseminação ampla), o normal é que esta doença esteja no estágio II, III ou IV no momento do diagnóstico, uma vez que o câncer de sítio primário desconhecido é, por definição, um câncer metastático.

Tratamento

De 15% a 20% dos pacientes com câncer de sítio primário desconhecido têm um prognóstico favorável – isso significa que têm tumores quimiossensíveis e possivelmente curáveis. Eles são tratados de maneira semelhante aos pacientes com metástases de tumores primários conhecidos equivalentes.

Os outros 80% a 85% de pacientes não apresentam um bom prognóstico – a doença apresenta sensibilidade modesta às terapias usadas contra o câncer. Para eles, recomenda-se a utilização de quimioterapia paliativa, para que tenham qualidade de vida no período de sobrevida estimado (cerca de um ano).

Uma nova perspectiva no tratamento dos pacientes com diagnóstico de câncer de sítio primário desconhecido seria a aplicação de testes moleculares e a avaliação de biomarcadores para promoção de abordagens mais específicas e com potencial benefício para esses pacientes. Entretanto, os estudos ainda são iniciais e não confirmaram o benefício na adoção de tratamento guiado por testes moleculares para pacientes com esse diagnóstico.